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营口市基本医疗保险门诊规定病种暂行管理办法
[发布时间:2020-02-02 10:58:47 ][阅读次数:2535 次]

营口市基本医疗保险门诊

规定病种暂行管理办法

 

第一章  总则

第一条  为进一步完善本市基本医疗保险制度,减轻参保人门诊医疗费用负担,规范基本医疗保险门诊规定病种管理,根据国家、省有关规定,结合本市实际,制定本办法。

第二条  门诊所称规定病种是指诊断明确、治疗周期长、医疗费用高,并经市医疗保障行政部门会同财政、卫生健康部门在统筹考虑基本医疗保险统筹基金承受能力等因素的下确定,由统筹基金按规定支付门诊医疗费用的疾病。

市医疗保障部门负责工作协调和监督管理,市卫生健康部门负责医疗服务体系建设和病种鉴定标准的确认,市财政部门负责基金预算审批和拨付。

第三条  本办法适用于本市区域内所有参加城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险人员(以下统称参保人员)的规定病种管理。

第二章  病种分类

第四条  门诊规定病种分为Ⅰ类病种和Ⅱ类病种。

Ⅰ类病种

高血压病Ⅲ期(重度),糖尿病(Ⅰ、Ⅱ型),冠心病(包括心肌梗死或心绞痛),脑血管疾病(脑出血、脑血栓、脑栓塞),肝硬化,甲状腺功能亢进,甲状腺功能减退症,慢性肾脏病,类风湿性关节炎,风湿性心脏病,支气管哮喘,肺结核,慢性病毒性乙型肝炎,精神疾病(精神分裂症、抑郁症、躁狂症、双相障碍、强迫症),强直性脊柱炎,外周血管介入治疗。

Ⅱ类病种

恶性肿瘤,尿毒症透析治疗,器官(组织)移植抗排异治疗,再生障碍性贫血,系统性红斑狼疮,帕金森氏病,重症肌无力,硬皮病,骨髓增生异常综合症,骨髓增生性疾病(骨髓增殖病),白塞氏病,干燥综合症,慢性丙型肝炎(抗病毒治疗),血友病,肝豆状核变性,癫痫。

第三章  待遇标准

第五条 城镇职工基本医疗保险Ⅰ类病种年度补助标准:

高血压病Ⅲ期(重度)3000元,糖尿病Ⅰ型5000元,Ⅱ型3000元,冠心病(包括心肌梗死或心绞痛)2500元,脑血管疾病(脑出血、脑血栓、脑栓塞)2500元,肝硬化5000元,甲状腺功能亢进2000元,甲状腺功能减退症2000,慢性肾脏病2500元,类风湿性关节炎2500元,风湿性心脏病2000元,支气管哮喘2500元,肺结核2000元,慢性病毒性乙型肝炎2500元,精神疾病(精神分裂症、抑郁症、躁狂症、双相障碍、强迫症)4500元,强直性脊柱炎2500元,外周血管介入治疗2500元。

第六条 城镇职工基本医疗保险Ⅱ类病种年度补助标准:

恶性肿瘤支持治疗4200+检查费3000元,尿毒症血液透析治疗三级医院56400+药物7200元、其它医院52800+药物7200元,尿毒症腹膜透析治疗54000+药物7200元,器官(组织)移植抗排异治疗第一年66000元、第二年及以后48000元 (医院定额),再生障碍性贫血4200元,系统性红斑狼疮4200元,帕金森氏病4200元,重症肌无力4200元,硬皮病4200元,骨髓增生异常综合症4200元,骨髓增生性疾病(骨髓增殖病)4200元,白塞氏病4200元,干燥综合症4200元,慢性丙型肝炎(抗病毒治疗)16000元,血友病15000元。肝豆状核变性2000元,癫痫3000元。

恶性肿瘤住院放化疗的,按照同一放化疗周期的住院结算办法结算。恶性肿瘤门诊支持治疗相关药物(西医抗肿瘤药物、激素及调整内分泌功能药物),在职人员由统筹基金支付80%,退休人员由统筹基金支付85%。恶性肿瘤发病满5年,无复发的取消Ⅱ类病种待遇,仍需继续抗肿瘤药物治疗的,需由定点医院出具相关诊断治疗意见后重新办理。甲状腺癌经手术后需内分泌维持治疗的,经定点医疗机构确认后,转为Ⅰ类病种的甲状腺功能减退症管理。乳腺癌、前列腺癌等恶性肿瘤需内分泌治疗的,须按相关规定再次申请鉴定,核准后享受相应门诊规定病种的待遇。白血病患者需使用“环孢素”的,由指定医院专业人员确认,年度限额不超过5000元。

尿毒症腹膜透析患者同时进行尿毒症血液透析的以血液透析的标准结算。腹膜透析的腹透液按照耗材管理。

慢性丙型肝炎患者必须经门诊规范治疗半年以后,方可申报Ⅱ类病种门诊待遇,待遇享受期为一年,且终身只享受一次。

血友病、再生障碍性贫血等输血治疗的(单纯输血治疗无其它治疗项目),年度内只计算一次起付标准。

第七条 城乡居民基本医疗保险门诊规定病种补助标准为城镇职工基本医疗保险门诊规定病种补助标准的80%。

    城镇职工基本医疗保险Ⅱ类病种超出统筹基金支付限额部分由大额商业保险依据相关规定支付。

城乡居民基本医疗保险Ⅱ类病种超出统筹基金支付限额部分由大病保险依据相关规定支付。

第八条  在一个年度内,门诊规定病种Ⅰ类、Ⅱ类起付标准500元。其中Ⅰ类病种的精神疾病、肺结核、慢性病毒性乙型肝炎不设起付标准。

第九条 诊规定Ⅱ类病种和门诊规定Ⅰ类病种冠心病行心脏支架手术和心脏搭桥手术患者,补助标准按申报时间(以受理日期为准)确定第一季度申报的,享受全年补助标准第二季度申报的,享受三个季度补助标准第三季度申报的,享受二个季度补助标准第四季度申报的,享受一个季度补助标准,下一个自然年度重新享受全年补助标准。

第十条  门诊规定Ⅰ类病种只享受一种规定病种补助。门诊规定Ⅱ类病种可享受多种规定病种补助。门诊规定Ⅰ类病种与门诊规定Ⅱ类病种可同时享受。

第十一条  门诊规定病种的药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准按国家基本医疗保险规定执行,统筹支付仅限与该疾病及治疗方式有关的药品、检查、治疗项目的费用,具体范围由市医疗保障事务中心确定。年度计算为每年1月1日至12月31日。

第四章  管理与结算

第十二条  门诊规定病种实行定点就医管理。定点医疗机构为门诊规定病种患者的服务管理单位,市医疗保障事务中心和分中心为门诊规定病种的管理服务单位。

第十三条  享受门诊规定Ⅰ类病种待遇人员,必须选择1定点基层医疗机构(乡镇卫生院或社区卫生服务中心)和1定点医院就医,并可凭选择的医疗机构出具的处方到定点药店购药。定点基层医疗机构要将门诊规定Ⅰ类病种人员纳入门诊统筹管理并提供签约服务,同时与定点医院建立书面转诊协议。按照分级管理原则,定点基层医疗机构是日常服务管理机构,定点医院是转诊治疗机构。定点基层医疗机构、定点医院、定点药店必须是医保定点医药机构。

第十四条  享受门诊规定Ⅱ类病种待遇人员,原则上选择1门诊规定Ⅱ类病种定点医院就医。Ⅰ类和Ⅱ类定点医药机构名单另下发。

第十五条  享受门诊规定Ⅰ类、Ⅱ类病种传染性疾病和精神疾病待遇参保人员,需选择具有诊治资质的医院为门诊规定Ⅰ类、Ⅱ类病种定点医院就医购药。

第十六条  享受门诊规定Ⅰ类病种并同时享受门诊规定Ⅱ类病种的,除传染性疾病和精神疾病外,在选择定点医院时必须兼顾Ⅰ类病种和Ⅱ类病种同时实现服务管理。

第十七条  门诊规定病种患者每年一月份可到医疗保险经办机构办理更改定点服务管理手续,未办理变更的视为继续选定原医疗机构。门诊规定病种患者选定定点医疗机构后,年度内原则上不予更改。确因病情需要、居住地迁移或定点医疗机构发生服务能力或停止协议等变化的,可到医疗保险经办机构办理变更手续。

第十八条  门诊规定病种患者在非选定医疗机构就医发生的基本医疗费用,统筹基金不予支付。享受门诊规定病种的异地安置参保人员也需选择1所定点的异地安置医院、药店就医购药。

第十九条  需转外的门诊规定Ⅱ类病种,由定点医疗机构提出,经医保经办机构审核方可转出。发生的医疗费用纳入个人年度统筹基金支付总额。

第二十条  享受门诊规定病种待遇人员与门诊规定病种定点医疗机构、药店发生的门诊治疗、用药的费用,属于基本医疗保险统筹基金支付的,由医疗保险经办机构与定点医院、药店按标准结算。

第二十一条  为门诊规定病种患者服务的定点医疗机构和定点零售药店,必须与医疗保障事务中心签订服务协议并报医疗保障行政部门公示

第二十二条  为门诊规定病种患者服务的定点医疗机构和定点零售药店,要严格执行医疗服务、药品管理规定和基本医疗保险政策,合理检查、合理治疗、合理用药,不得违规治疗和用药,不得欺诈骗保和过度医疗。

第二十三条  享受门诊规定病种待遇人员在本市区域内转移时,医疗保障经办机构要及时依申请办理接续手续,享受补助标准年度内连续结算待遇。

第五章  鉴定程序

第二十四条  门诊规定Ⅰ类病种实行每年一次办理制度。患有门诊规定Ⅰ类病种的参保人员(包括异地安置),可在规定时间内到医疗保障局指定场所进行申报。具体规定时间由市医疗保障事务中心定期向社会公告。

第二十五条  申报门诊规定Ⅰ类病种,需提交患者本人上一年度以前有确诊意义的二级及以上医保定点医院(不限本市)住院病历(加盖医院红色病案专用章的复印件),本人的医保证原件,社会保障卡、身份证复印件,由本人或家属填写《基本医疗保险门诊规定病种申请表》。

第二十六条  市医疗保障事务中心按照市医疗保障局统一部署,依据《营口市基本医疗保险门诊规定Ⅰ类病种认定标准》(另行下发)组织鉴定,医疗保障行政部门负责监督。鉴定结果须报市医疗保障局备案。

第二十七条  门诊规定Ⅰ类病种鉴定合格后,由市医疗保障事务中心核发《营口市基本医疗保险门诊规定病种医疗证》,本年度鉴定的,次年1月1日起开始享受相关待遇。

第二十八条  患有门诊规定Ⅰ类病种冠心病行心脏支架手术和心脏搭桥手术的,申报材料中住院病历一项需为具有确诊意义的三级医院住院病历资料。由所在县(市)区医疗保障事务分中心受理初审,市医疗保障事务中心审核合格后,核发《营口市基本医疗保险门诊规定病种医疗证》,开始享受相关待遇。

第二十九条  门诊规定Ⅱ类病种随时办理。需提供本人的医保证原件社会保障卡、身份证复印件及有确诊意义的二级以上医保定点医院不限本市住院病历(加盖医院红色病案专用章的复印件)。所在县(市)区医疗保障事务分中心受理初审,经市医疗保障事务中心审核合格后,核发《营口市基本医疗保险门诊规定病种医疗证》,开始享受相关待遇。

第三十条  门诊规定病种实行动态管理。医疗保障事务中心定期对以往年度的享受门诊规定病种待遇的参保人员进行复查,复查周期不超过5年。对复查不合格的取消享受门诊规定病种待遇。

第三十一条  市医疗保障事务中心应对相关鉴定资料保存至少10年。

第六章  罚则

第三十二条  享受门诊规定病种待遇人员要严格遵守门诊规定病种有关规定。对弄虚作假享受门诊规定病种待遇人员,经查实后,取消其享受待遇,并追回已支付的门诊规定病种补助费用,同时依据社会保险法处以当事人2-5倍罚款;对违规就医、用药的,经查实后,取消其享受待遇,并追回已支付的门诊规定病种补助费用,3年内不允许参加门诊规定病种申报。

第三十  医疗保障事务中心和分中心要严格按照医疗保险服务协议约定,对门诊规定病种定点医疗机构和定点零售药店进行监督检查,并将检查结果纳入定点考核内容。对违规的定点医机构,按协议约定处理,涉嫌违法的,依法移送主管医疗保障行政部门处理。

第七章  附则

第三十  市医疗保障局根据基本医疗保险统筹基金运行、治疗技术变化和疾病治愈等情况,适时会同市卫生健康委、市财政局等有关部门对门诊规定病种的范围、认定标准、支付范围、支付比例、定点资格等进行调整。

第三十  2019年年底前已经纳入门诊规定病种管理的城镇职工医保、城镇居民医保患者和新农合慢性病患者,2020年后全部纳入本市门诊规定病种管理,实现统一标准、统一待遇、统一管理。

第三十  本办法由营口市医疗保障局负责解释。

第三十  本办法自2020年2月1日起施行。

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